吳曉暢

國家管網(wǎng)集團廣東省管網(wǎng)有限公司

摘  要：油氣管道運輸行業(yè)連續生產(chǎn)的特點(diǎn)，對生產(chǎn)操作人員的綜合素質(zhì)要求較高，員工作業(yè)行為安全與否是影響安全生產(chǎn)主要因素之一，在事件或事故發(fā)生中占有較大的比例。分析人員不安全行為產(chǎn)生原因，總結規律，采取有效措施保證安全生產(chǎn)，對企業(yè)安全管理具有現實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：管道； ESD；非計劃停輸；不安全行為

ESD(Emergency Shutdown Device)系統是長(cháng)輸管道的緊急保護系統，主要功能是確保在站場(chǎng)或輸氣線(xiàn)路出現事故或潛在危險時(shí)使整個(gè)或部分輸氣設備設施停車(chē)，進(jìn)入安全狀態(tài)，隔離設備設施以減少連續損失和避免事故升級，達到保護人員和財產(chǎn)安全的目的。正常情況下， ESD 系統長(cháng)期處于在用狀態(tài)，只在異常工況或維修維護時(shí)，才可以通過(guò)ESD手動(dòng)按鈕動(dòng)作、站控或調控中心下發(fā)ESD命令等方式觸發(fā)站場(chǎng)ESD保護，關(guān)閉進(jìn)出站閥或主干線(xiàn)閥門(mén)。一旦人員操作不當引發(fā)ESD系統誤動(dòng)作，同樣會(huì )給正常運行帶來(lái)嚴重干擾。

1 事件經(jīng)過(guò)

2019年10月10日，某輸氣站在進(jìn)行ESD按鈕檢查維護作業(yè)時(shí)，因操作工操作不當，致使全站ESD切斷邏輯觸發(fā)，導致輸氣站進(jìn)出站閥門(mén)關(guān)閉，造成下游電廠(chǎng)等用戶(hù)供氣中斷約28分鐘，電廠(chǎng)非計劃停輸，同時(shí)上游進(jìn)氣中斷，對正常的輸氣生產(chǎn)造成較大的影響。

2 事件分析

2.1 不安全行為

根據《ESD按鈕操作維護作業(yè)指導書(shū)》要求，ESD按鈕檢查維護的作業(yè)流程如下： ①作業(yè)前匯報調控中心；②在SCADA上將ESD按鈕旁路；③現場(chǎng)拆卸ESD按鈕外殼；④現場(chǎng)按下ESD按鈕；⑤檢查并維護ESD按鈕；⑥恢復現場(chǎng)ESD按鈕；⑦檢查ESD按鈕報警情況；⑧上報調控中心同意，并在SCADA上 取消ESD按鈕旁路。

當天操作情況如下：①作業(yè)前匯報調控中心；②在SCADA上將ESD按鈕旁路；③現場(chǎng)按下ESD按鈕；④直接在SCADA上取消ESD按鈕旁路。指導書(shū)中要求的恢復現場(chǎng)ESD按鈕、檢查ESD按鈕報警情況、上報調控中心并得到同意后才能取消旁路等幾個(gè)非常關(guān)鍵的步驟都被跳過(guò)，導致非計劃停輸事件發(fā)生。

2.2 原因分析

（1）操作人員違章操作。操作工違反規章制度，未向作業(yè)區主任匯報，也未向調控中心請示，忽視SCADA報警提示，擅自取消ESD按鈕旁路。錯誤取消旁路導致安全裝置失效，系統啟動(dòng)連鎖，導致非計劃停輸事件發(fā)生。此外，操作工因攜帶的開(kāi)蓋工具與ESD按鈕內六角螺栓型號無(wú)法對應，未按要求進(jìn)行開(kāi)蓋檢查；未執行《ESD按鈕操作維護作業(yè)指導書(shū)》要求，在ESD按鈕外殼未打開(kāi)情況下先按下ESD按鈕。

（2）輸氣站管理不到位。輸氣站現場(chǎng)作業(yè)缺乏有效組織，負責人未參與作業(yè)過(guò)程并進(jìn)行指導；此前未能對操作人員進(jìn)行培訓，現場(chǎng)操作工缺少ESD按鈕維保實(shí)操經(jīng)驗；隨意改變作業(yè)時(shí)間，原計劃10月12日開(kāi)展作業(yè)，由于10月10日維修工到站開(kāi)展工藝區點(diǎn)式可燃氣體探測器的維修和標定，在沒(méi)有充分準備的情況下，隨意變更涉及到聯(lián)鎖的ESD按鈕維保作業(yè)，且對此變更沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險評估。

3 管控措施

3.1 加強人員培訓和指導

加強崗位培訓，對作業(yè)區新任主任、副主任和新員工進(jìn)行技術(shù)培訓，對特殊工種開(kāi)展專(zhuān)門(mén)培訓；完善安全操作規程管理；開(kāi)展危險預知教育以提高作業(yè)者對危險的辨識能力。

（1）理順和統籌安排專(zhuān)業(yè)管理部門(mén)、生產(chǎn)管理部門(mén)、作業(yè)區、維修班的管理界面，在界面發(fā)生調整時(shí)，做好交接、交底和指導。

（2）加強對計劃性檢維修工作的指導，及時(shí)跟進(jìn)和了解現場(chǎng)存在的問(wèn)題。

（3）統籌安排各作業(yè)區人員，避免人員短期內大幅度調配，引起工作脫節；加強現場(chǎng)團隊建設，提升員工凝聚力。

3.2 推行安全標準化作業(yè)

建立必要的操作標準監督制度，讓操作人員之間、不同管理層級之間共同執行標準操作，起到監護、監督作用，減少人的不安全行為。

（1）推行操作票，使作業(yè)標準化和體系化，嚴格作業(yè)審批和安全確認，規范現場(chǎng)作業(yè)過(guò)程的管控。

（2）加強現場(chǎng)指揮人員和處置人員的技能培訓與考核，定期開(kāi)展安全教育和培訓，做好人員和崗位安排，確保技能符合要求。

3.3 確保設備處于完好狀態(tài)

包括顯示裝置的信號適合人的心理生理特征以減少因信息傳遞混亂而引起的人的不安全行為、安全防護裝置的安全可靠、有缺陷設備或工具的及時(shí)修理或更換等。

（1）確保各類(lèi)報警裝置處于完好狀態(tài)，出現誤報警情況要及時(shí)處理，避免出現正確報警被誤報警覆蓋的情況。

（2）氣液聯(lián)動(dòng)閥等關(guān)鍵設備必須處于完好狀態(tài)，以免影響應急處理。

（3）規范設備設施的維護保養周期，確保完好的同時(shí)也不影響管道正常運行。

3.4 建立整潔有序的生產(chǎn)環(huán)境

開(kāi)展文明生產(chǎn)，作業(yè)場(chǎng)所和安全通道符合規定，不受外界干擾；同時(shí)工具、備用品要存放合理。

（1）梳理生產(chǎn)和應急聯(lián)絡(luò )流程，避免在緊急情況下外部因素干擾現場(chǎng)應急處置。

（2）完善工具配備和備品備件管理，確保應急物資保障，提升現場(chǎng)應急處置能力，降低應急處置時(shí)間。

作者簡(jiǎn)介：吳曉暢， 1976年生，高級工程師，長(cháng)期從事長(cháng)輸管道安全管理工作。聯(lián)系方式： 13602299337，mmwxc@126.com。